La meningitis es una emergencia médica y neurológica que requiere un abordaje multidisciplinario especializado URGENTE. Tiene una incidencia anual de 1 a 2 millones de casos en paises desarrollados y es responsable de por lo menos 135.000 muertes de promedio al año en los Estados Unidos, siendo así una de las principales causas de mortalidad por causa infecciosa, y quienes sobreviven tienen desafortunadamente una alta tasa de secuelas neurológicas que van desde la sordera neurosensorial hasta severa limitación funcional y cognitiva que puede llegar a presentarse en algunos casos, especialmente en niños, hasta en un 60% de los casos, aun en los países más desarrollados.

La meningitis es una infección aguda purulenta en el espacio subaracnoideo, la cual va seguida de una inflamación del sistema nervioso central que puede causar desde leves síntomas iniciales que semejen un resfriado hasta convulsiones, alteraciones en el flujo sanguíneo cerebral. Las meninges, el espacio subaracnoideo y el tejido cerebral como tal están involucrados en esta patología; en consecuencia, meningoencefalitis es un término que describe el compromiso de forma más precisa.

Esta infección se localiza en un espacio cerrado en proximidad a importantes estructuras vasculares (arterias y venas) con la posibilidad de ocasionar una lesión cerebral aguda y grave si se ven estas comprometidas. Las arterias y venas que entran y salen del cerebro pasan a través del espacio subaracnoideo en donde están expuestas a la inflamación pudiendo generar espasmo de estos vasos, arteritis (inflamación de las arterias), trombosis (formación de coágulos) e isquemia (disminución del flujo sanguíneo cerebral).

Los síntomas y signos clásicos de la meningitis son: cefalea (dolor de cabeza), fiebre y rigidez nucal, esta última la explicaré más adelante. Esta triada se puede acompañar o no de compromiso progresivo del nivel de conciencia y a convulsiones las cuales por si solas si están asociadas a fiebre serán altamente sugestivas de meningitis.

Casi todos los pacientes presentan al menos dos de las siguientes cuatro manifestaciones: cefalea (dolor de cabeza), fiebre, rigidez nucal y compromiso del estado de conciencia. La fotofobia (molestia a la luz), las náuseas y el vómito son quejas comunes que acompañan a los primeros.

La exploración clínica deber ser realizada por personal sanitario cualificado, sin embargo aprovecharé y con fines meramente descriptivos describiré los signos de irritación meníngea ya que estos son signos patognomónicos o característicos de la meningitis. Este se evidencia en el examen físico como resistencia a la flexión pasiva del cuello. Otros signos clásicos de irritación meníngea son los que conocemos como Brudzinsky y Kernig. Jozef Brudzinsky describió por lo menos cinco signos meníngeos diferentes. De los cuales el más conocido es que realizamos con el paciente en posición acostodo y bocarriba y es positivo cuando la flexión pasiva del cuello resulta en flexión espontánea de caderas y rodillas.

El signo de Kernig descrito originalmente se obtiene con el paciente sentado, el examinador intenta extender pasivamente la rodilla del paciente evidenciando resistencia a la extensión.

Actualmente el signo de Kernig es explorado con el paciente acostado y bocarriba, se fleja el muslo sobre el abdomen y después de flejar la rodilla se extiende pasivamente la pierna, es positivo cuando el paciente presenta resistencia a la extensión de la pierna.

El tiempo de evolución puede varíar de un cuadro agudo fulminante que avanza rápidamente en pocas horas a una infección que progresa en varios días y que inicialmente puede semejar un simple resfriado.

En los niños, ancianos y pacientes inmunosuprimidos (pacientes con cáncer, infección por VIH, que toman crónicamente esteroides u otros inmunosupresores) la fiebre y la rigidez nucal pueden no estar presentes y solo el dolor de cabeza persistente y las alteraciones comportamentales o las convulsiones (llanto persistente e irritabilidad o somnolencia extrema en los niños y cambios en el comportamiento en los ancianos) pueden ser las únicas manifestaciones

Las convulsiones se presentan en aproximadamente un 40% de los pacientes, estas ocurren como parte de la presentación clínica inicial o en cualquier momento de la evolución de la enfermedad y son secundarias más frecuentemente a isquemia focal (fallo en el riego sanguíneo en una zona especifica del cerebro), infarto o trombosis venosa.

Las condiciones que más frecuentemente predisponen a desarrollar meningitis, en este caso bacteriana (la producida por bacterias y que requieren manejo antibiótico) son: neumonía, otitis media aguda y crónica, esplenectomía (resección quirúrgica del bazo), hipogammaglobulinemia
(déficit congénito de un tipo especifico de defensas), trauma cráneo encefálico con fracturas, fístulas de liquido cefalorraquídeo (comunicaciones anormales entre el espacio subaracnoideo y el exterior), neurocirugía reciente, alcoholismo, tabaquismo y diabetes mellitus.

El riesgo de invasión depende de la virulencia o agresividad del germen (virus o bacterias) y de los mecanismos de defensa del paciente y por lo tanto ante la sospecha de meningitis la punción lumbar (obtener liquido cefalorraquideo por medio una punción en la espalda) es en general mandatoria salvo condiciones médicas especificas pues el examen de liquido cefalorraquídeo (LCR) es crucial para el diagnostico, pronostico y tratamiento. (Ver esquema de algoritmo diagnostico)

En cuanto a su causa un 95 a 97% de las meningitis son virales entre los cuales principalmente podemos nombrar los enterovirus, los echovirus y los virus coxsackie, este tipo de gérmenes no tienen un tratamiento especifico y su manejo se dirigirá al control de los síntomas asociados como la fiebre o el dolor de cabeza. Esto no quiere decir en ningún momento que se encuentre exento de las graves complicaciones ya nombradas por lo que el manejo inicial siempre sera hospitalario.

El porcentaje restante se explica por otras etiologías y en 3 a un 5% serán de causa bacteriana que son las que deberán ser tratadas con antibióticos según protocolo clínicos ya bien establecidos según grupo de edad, germen especifico y/o probable origen o condición médica asociada. Sobre esto me limitaré a decir que los programas de vacunación, específicamente contra la Haemophilus influenzae y el Streptococcus pneumoniae han incidido muy favorablemente en la disminución de la incidencia de meningitis en la población pediátrica, recalcando así la importancia de la vacunación no solo en los niños sino también en la población que denominamos en riesgo (ancianos y personas con alguna inmunosupresión).